Testziekenhuis

EQ-5D-5L Gezondheidsvragenlijst

Naar welk e-mailadres moet het formulier worden gestuurd?

Het ingevulde formulier wordt als PDF bijlage naar dit adres gestuurd.

E-mailadres ontvanger

Verzenden mislukt.

Testziekenhuis

EQ-5D-5L Gezondheidsvragenlijst

Je hebt geen account nodig om dit formulier in te vullen Je antwoorden worden tijdelijk in je browser bewaard zolang dit venster open is

Verplicht veld

Voortgang verplichte vragen 0%

Wij willen weten hoe het vandaag met uw gezondheid gaat. Geef bij elke vraag aan welk antwoord het beste uw gezondheid van vandaag beschrijft.

Uw vermogen om te lopen

Uw vermogen om uzelf te wassen en aan te kleden

Uw gebruikelijke activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)

Pijn of ongemak

Angst of somberheid

Hoe goed of slecht is uw gezondheid vandaag? Geef een score tussen 0 en 100, waarbij 100 de beste denkbare gezondheid is en 0 de slechtste denkbare gezondheid.

Vul alle verplichte vragen in (% ingevuld)