Testziekenhuis

MDL – Scopie vragenlijst

Je hebt geen account nodig om dit formulier in te vullen Je antwoorden worden tijdelijk in je browser bewaard zolang dit venster open is

A. Over u

Naam

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres (optioneel)

Kunt u goed Nederlands lezen?

Ja Een beetje / soms moeilijk Nee

Wilt u hulp bij uitleg?

Nee Ja, graag (de afdeling neemt contact op)

Heeft u een tolk nodig?

Nee Ja

B. Welke scopie krijgt u?

Welk onderzoek staat gepland?

Gastroscopie Coloscopie Sigmoïdoscopie Endo-echografie (EUS) ERCP Anders

Datum van het onderzoek (als u die weet)

C. Belangrijke medische vragen

Allergie?

Nee Ja

Eerder een scopie gehad?

Nee Ja

Ernstige hart- of longproblemen?

Nee Ja

Slaapapneu (OSAS) of CPAP?

Nee Ja

Diabetes?

Nee Ja

Nierproblemen of dialyse?

Nee Ja

Zwanger of mogelijk zwanger?

Niet van toepassing Nee Ja / misschien

Pacemaker, ICD of ander implantaat?

Nee Ja

D. Medicijnen

Gebruikt u bloedverdunners?

Nee Ja / ik weet het niet zeker

Gebruikt u NSAID's (pijn/ontsteking, bijv. ibuprofen, naproxen, diclofenac)?

Nee Ja

Andere belangrijke medicijnen (optioneel)

E. Sedatie (roesje)

Is er met u gesproken over een roesje?

Ja Nee Weet ik niet

Wilt u (als het kan) een roesje?

Ja Nee Maakt mij niet uit / graag advies

Kunt u opgehaald worden door een volwassen begeleider?

Ja Nee / nog niet zeker

F. Contact en opmerkingen

Beste manier om contact te krijgen

Telefoon E-mail Maakt niet uit

Vragen of opmerkingen (optioneel)

MDL – Scopie vragenlijst

Naar welk e-mailadres moet het formulier worden gestuurd?

MDL – Scopie vragenlijst

A. Over u

B. Welke scopie krijgt u?

C. Belangrijke medische vragen

D. Medicijnen

E. Sedatie (roesje)

F. Contact en opmerkingen